Déjà évoqué dans le chapitre sur les implants intraoculaires, les méthodes d’extraction du cristallin ont évolué constamment depuis les années 70.

Le moteur de cette évolution est l’amélioration du service rendu au patient. Ce progrès qualitatif du service rendu repose sur l’amélioration des techniques et la réduction des risques. Les moyens d’y parvenir sont:

Premièrement l’amélioration du délai de récupération visuelle autorisant une reprise de plus en plus rapide des activités. Cette amélioration du délai de reprise est liée essentiellement à la diminution de l’astigmatisme induit par la chirurgie et à la précision des données permettant le calcul de la puissance de l’implant mis en place lors de l’intervention.

Deuxièmement la diminution des complications pouvant survenir pendant l’intervention dites complications per opératoires. Cette diminution passe par le raccourcissement du temps d’intervention, la réduction de la taille des incisions, l’utilisation des produits viscoélastiques, le contrôle de la pression endoculaire et la précision du geste opératoire.

Troisièmement la volonté de conserver un globe oculaire le plus résistant possible afin de limiter les conséquences d’un éventuel traumatisme post opératoire, lié également à la réduction de la taille des incisions mais aussi au site d’implantation intra oculaire.

Enfin et toujours de réduire au maximum le risque infectieux par des protocoles de prévention péri opératoires (avant, pendant et après l’intervention). Ces protocoles portant sur la préparation du patient, l’organisation du bloc opératoire et des mesures d’antiseptie et d’antibioprophylaxie.

Il faut par ailleurs être conscient que ces progrès ont une incidence économique considérable du fait du nombre d’interventions pratiquées et également du nombre d’intervenants dans la chaine de réalisation de l’acte proprement dit et que l’optimisation du temps médical et des moyens matériels mis en œuvre est une source de diminution des coûts par acte pour la société, mais également une source d’enrichissement pour les entreprises innovantes dans le domaine.

Pour information nous rappelons ici les différentes méthodes d’extraction du cristallin telles qu’elles se sont succédées dans les cinquante dernières années. La phacoémulsification qui est aujourd’hui la méthode de référence est développée à la rubrique « Méthodes actuelles et tendances ».

Extraction intra capsulaire du cristallin

L’extraction intra capsulaire (EIC), aujourd’hui pratiquement abandonnée, consiste à pratiquer l’ablation du cristallin dans son ensemble, contenu et enveloppe, grâce à différents instruments permettant de s’en saisir et ensuite de l’expulser au travers d’une large incision qu’il faut ensuite suturer.

Les temps opératoires, une fois l’anesthésie réalisée étaient:

• Classiquement mise en place d’un fil tracteur dans le muscle droit supérieur afin de diriger plus facilement le globe oculaire.
• Large incision cornéenne sur près de 170 degrés.
• Historiquement utilisation d’alphachymotrypsine pour rompre les attaches du cristallin (zonule de Zinn) chez le sujet jeune.
• Mise en place d’un fil de traction sur le bord de l’incision cornéenne vers 12h coté cornée afin de pouvoir faire bailler l’incision.
• Soulèvement de la cornée par le fil tracteur maintenu par l’aide opératoire
• Assèchement de la face antérieure du cristallin
• Extraction du cristallin à l’aide d’une cryode (instrument dont l’extrémité permet de geler le tissu mis en contact). On parle de cryoextraction. Il était impératif de ne pas toucher la cornée.
• Fermeture partielle de l’incision pour améliorer la rigidité per opératoire du globe.
• Mise en place d’un implant :
  Historiquement et dans les débuts, suturé à l’iris (voir photo implant type binkhorst). Puis ensuite positionné en chambre antérieure avec appuis angulaires, l’implant ayant alors soit des anses en C, soit des anses à quatre points d’appuis type Kelman. Avant l’arrivée des produits viscoélastiques, cette implantation se faisait « sous air ».
  Aujourd’hui en cas de nécessité on utiliserait un implant type artisan fixé par clip à l’iris soit sur sa face antérieure soit sur la face postérieure, après avoir rempli la chambre antérieure de produit visqueux afin de faciliter les manipulations et de protéger les tissus voisins.
• Réalisation d’une iridectomie périphérique. Il s’agissait là d’une mesure de précaution afin d’éviter des hypertonies oculaires sévères post opératoires pouvant survenir lors de l’accolement de l’iris à la partie optique de l’implant, on parle de blocage pupillaire. On réalise donc une perforation à la base de l’iris afin de permettre une meilleure circulation des fluides intra oculaires.
• finition des sutures

Les suites opératoires comprenaient la vérification de l’étanchéité de l’incision, plus l’incision est importante, plus le nombre de points de suture est élevé, plus le risque de fuite l’est également. L’ablation progressive des sutures à partir de la sixième semaine et la prescription des lunettes vers 2 à 3 mois. Du fait de la fragilisation du globe liée à cette grande incision mais aussi à un implant pouvant se mobiliser, le patient ne devait ni se baisser rapidement ni se frotter les yeux.

Outre ce long délai de récupération les complications étaient fréquentes et souvent graves.

Malgré tout cette technique fut pendant longtemps soutenue par les spécialistes de la rétine chirurgicale en raison de la bonne visibilité du fond d’œil et de la périphérie rétinienne, aspect crucial pour la chirurgie du décollement de rétine.

Extraction extra capsulaire du cristallin

L’extraction extra capsulaire (EEC) consiste à pratiquer l’ablation du contenu du cristallin en conservant la plus grande partie du sac capsulaire afin de disposer d’un site d’implantation en arrière de l’iris, ce qui permet de respecter au mieux l’endothélium cornéen, mais aussi de maintenir une séparation entre la cavité vitréenne et la partie antérieure de l’œil.

L’effet latéral de cette procédure, quasi constant à plus ou moins long terme, est l’opacification secondaire du sac capsulaire qui donne au patient l’impression que la cataracte revient. Ainsi parle t-on de cataracte secondaire. Aussi cette technique ne s’est-elle réellement développée qu’avec l’arrivée des lasers YAG permettant d’ouvrir cette capsule lors d’une simple consultation.

A ce stade il faut distinguer les EEC avant la diffusion de la phacoémulsification qui pouvaient être manuelles ou semi automatisées et seront décrites en même temps, des EEC par phacoémulsification appelées simplement phacoémulsification ou par raccourci « phaco ».

Avant l’arrivée de la phacoémulsification, les différents temps de l’intervention étaient :

• Incision cornéenne sur 120 degrés
• Remplissage de la chambre antérieure d’un produit viscoélastique (dès que ceux-ci ont été disponibles)
• Découpe circulaire de la capsule antérieure historiquement en timbre post à l’aiguille puis vers la fin des années 80 en réalisant une découpe circulaire en un temps à l’aide d’une pince à capsulorhexis ou plus rarement à l’aiguille. Cette découpe continue de la capsule offrait une plus grande sécurité per opératoire car le risque de voir survenir une rupture capsulaire en cours d’intervention était nettement diminué.
• Hydrodissection du noyau cristallinien
• Expulsion du noyau en réalisant une légère pression sur le globe

• Ablation du cortex cristallinien soit dans les débuts à la canule (méthode manuelle) soit avec une irrigation aspiration automatisée (méthode semi automatisé) après avoir suturé partiellement l’incision