La chirurgie réfractive additive consiste à implanter dans la cornée ou dans la partie antérieure de l’œil différents types de matériels ou implants en vue de corriger une anomalie réfractive. Aucune ablation de tissu oculaire n’est réalisée.

Le bien fondé théorique de cette option repose sur le fait que le matériel utilisé pourra en cas de mauvaise tolérance être retiré et ainsi la structure oculaire n’aura pas été définitivement altérée. Cependant il faut être conscient que cette ablation ne se fera pas sans une raison impérieuse liée généralement à l’altération d’une structure oculaire par le matériel implanté.

Le matériel implanté peut être installé soit au niveau de la cornée soit dans l’espace entre la cornée et le cristallin. On parle alors de chirurgie additive intra oculaire.

La chirurgie additive intra oculaire consiste à mettre à l’intérieur de l’œil une lentille optique appelée implant phake afin de compenser l’anomalie réfractive sans pratiquer l’ablation du cristallin (le terme phake signifie que le cristallin est respecté). Il ne s’agit donc pas de remplacer le cristallin par un implant du type de ceux utilisés dans la chirurgie de la cataracte, mais au contraire de conserver ce cristallin qui permet l’accommodation à toute distance et dont on peut dire sans aucune hésitation qu’à l’heure actuelle aucun implant n’arrive à remplacer toutes les fonctions. Ces procédures ont débuté en France vers la fin des années 80 en particulier avec G. Baïkoff vers 1987. Différents modèles d’implants ont vu le jour mais beaucoup ont du être retirés en raison de complications cornéennes au niveau de la face endothéliale. La plupart des implants retirés du marché avaient des appuis angulaires (à la jonction entre cornée et iris). Au final et de notre point de vue, deux types d’implants demeurent aujourd’hui utilisés ; les implants ICL insérés entre l’iris et le cristallin donnant d’excellents résultats et les implants ARTISAN et leur variante souple ARTIFLEX dessinés par Worst fixés à l’iris. Ces implants nécessitent une surveillance étroite classiquement tous les 6 mois à 1 an afin de détecter précocement des complications potentiellement sévères et imposant l’ablation de l’implant dans l’intérêt du patient.

Implant myopique Artisan fixé à l’iris pour correction d’une myopie très forte (- 15 dioptries)

La mise en place de ce type d’implant requière une grande précision pour le centrage et la fixation à l’iris et, s’agissant d’une intervention endoculaire, les complications per et post opératoires peuvent être sévères et conduire à une perte importante d’acuité visuelle. Aussi les indications de ce type de procédure sont les myopes très forts intolérants aux lentilles de contact et ne pouvant être opérés au niveau cornéen par laser en raison d’une épaisseur cornéenne insuffisante pour la myopie à traiter. Par ailleurs des mesures biométriques précises de la partie antérieure de l’œil doivent être réalisées afin de déterminer si l’espace destiné à recevoir cet implant phake est suffisant. Dans un certain nombre de cas de forte anomalie réfractive, si le traitement laser est impossible, si la mise en place d’un implant phake est trop risquée, si le patient commence à ressentir les effets de la presbytie, il est alors possible de proposer l’ablation purement réfractive du cristallin on parle alors d’ablation du cristallin clair. Cette procédure sera traitée avec la chirurgie de la cataracte. Elle n’est pas sans risque sur ces yeux souvent fragiles.

Implants myopiques à appuis angulaires ayant du être retirés lors de la greffe de cornée réalisée en raison de dommages cornéens endothéliaux importants.

Altération marquée de l’endothélium cornéen : densité cellulaire inférieure à 1000 pour une normale supérieure à 2500 pour l’âge. (voir structure cornéenne)